小兒急性白血病的護(hù)理

 白血病是造血系統(tǒng)的惡性疾病。特點(diǎn)為造血組織中血細(xì)胞的某一系統(tǒng)過度增生，進(jìn)入血液并浸潤到各組織和器官，而引起一系列臨床表現(xiàn)。在我國，小兒各種惡性腫瘤中，白血病的發(fā)病率最高，是5歲以上兒童死亡的主要原因之一。病因尚不清楚，可能與病毒、物理、化學(xué)、遺傳因素有關(guān)。(leukemia)
  臨床上，根據(jù)白血病細(xì)胞的形態(tài)及組織化學(xué)染色表現(xiàn)，將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病兩大類。小兒以急性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)病最多。這兩大類中又各有多種型別。目前國內(nèi)外主張根據(jù)增生細(xì)胞的形態(tài)(包括組織化學(xué)染色)、增生細(xì)胞染色體改變和增生細(xì)胞的免疫表型綜合分析進(jìn)行分類，即MIC分類方法，將急性白血病的類型及型別嚴(yán)格區(qū)分。嚴(yán)格的分類、分型對(duì)指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后有密切關(guān)系。  一、臨床表現(xiàn)：
  急性白血病不論何種細(xì)胞類型，其主要臨床表現(xiàn)大致相似。任何年齡均可發(fā)病。主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血和白血病細(xì)胞浸潤所致肝脾、淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)疼痛。早期癥狀有精神不振、疲乏、面色蒼白、鼻咽和(或)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)及瘀斑。隨著病情發(fā)展，貧血、出血程度逐漸加重，肝、脾、淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，骨關(guān)節(jié)疼痛明顯，眶骨、顱骨、皮膚等組織出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤腫塊(綠色瘤)。病程中可有不規(guī)則發(fā)熱。合并感染時(shí)，常伴持續(xù)高熱。小兒急性白血病較成人更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，有頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥甚至昏迷等顱內(nèi)壓增高的  表現(xiàn)，腦膜刺激征陽性，腦脊液中可發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞。
  實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血中血紅蛋白減少，血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、減低或增高，成熟中性粒細(xì)胞減少，可見原始和(或)幼稚白細(xì)胞。骨髓涂片及活檢可見大量原始細(xì)胞增生，其比例＞30%骨髓檢查是確診白血病及判斷療效的根據(jù)。
  二、治療原則及化療程序：
  急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合治療。 治療原則為早診、早治，嚴(yán)格分型，按型選方案，盡可能采用強(qiáng)烈誘導(dǎo)方案，爭(zhēng)取盡快達(dá)完全緩解；采取多藥(3～5種)聯(lián)合、足量、間歇、交替用藥，堅(jiān)持長期治療的方針；重視支持療法；早期預(yù)防髓外白血病復(fù)發(fā)。  化療程序：依次進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，使白血病達(dá)完全緩解；鞏固、早期強(qiáng)化，在白血病達(dá)完全緩解后進(jìn)行，以最大限度殺滅白血病細(xì)胞；維持及加強(qiáng)治療，一般在達(dá)完全緩解1～2月后進(jìn)行。急性淋巴細(xì)胞白血病保持完全緩解3～4年后停藥，急性非淋巴細(xì)胞白血病保持完全緩解后2～2?年停藥。停藥后須繼續(xù)追蹤觀察數(shù)年。  三、常見護(hù)理診斷：
  1．活動(dòng)無耐力 與貧血致組織缺氧有關(guān)。
  2．有感染的危險(xiǎn) 與中性粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)。
  3．潛在并發(fā)癥
  (1)出血：與血小板減少有關(guān)。
  (2)抗腫瘤治療的副作用 與化療藥物及放療的毒性作用有關(guān)。
  4．營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與疾病及化療致食欲下降、營養(yǎng)消耗過多有關(guān)。
  5. 有執(zhí)行治療方案無效的危險(xiǎn)(risk for ineffective management of therapeutic regimen)與治療方案復(fù)雜、治療時(shí)間長、病人難以接受、以及家長缺乏白血病的知識(shí)有關(guān)。
  四、護(hù)理措施：
  1．休息 白血病患兒常有活動(dòng)無耐力現(xiàn)象，需臥床休息，但一般不需絕對(duì)臥床。長期臥床者。應(yīng)常更換體位、預(yù)防褥瘡。
  2.預(yù)防感染 感染是導(dǎo)致白血病患兒死亡的重要原因之一。白血病患兒免疫功能減低，化療藥物對(duì)骨髓抑制常致成熟中性粒細(xì)胞減少或缺乏，使免疫功能進(jìn)一步下降。粒細(xì)胞減少或缺乏和免疫功能下降是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間越久，感染的威脅愈大。預(yù)防感染可采取以下措施。  (1)保護(hù)性隔離：白血病病人應(yīng)與其它病種病人分室居住。以免交叉感染。粒細(xì)胞及免疫功能明顯低下者，應(yīng)置單人病室，有條件者置于超凈單人病室、空氣層流室或單人無菌層流床。普通病室或單人病室需定期進(jìn)行紫外光照射、戊二醛熏蒸。限制探視者的人數(shù)及次數(shù)，工作人員及探視者在接觸患兒之前要認(rèn)真洗手。
  (2)注意個(gè)人衛(wèi)生：保持口腔清潔，進(jìn)食前后用溫開水或口泰液漱口。宜用軟毛牙刷，以免損傷口腔粘膜引起出血和繼發(fā)感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患處。勤換衣褲，每日沐浴有利于汗液排泄，減少發(fā)生毛囊炎和皮膚癤腫。保持大便通暢，便后用溫水或鹽水清潔肛門，以防止肛周膿腫形成。
  (3)觀察感染的早期表現(xiàn)：每天檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感，皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)感染先兆時(shí)，及時(shí)處理。對(duì)合并感染者可針對(duì)病原選用2～3種有效抗生素口服。肌內(nèi)注射或靜脈滴注。
  (4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 進(jìn)行任何穿刺前，必須嚴(yán)格消毒。各種管道或傷口敷料應(yīng)定時(shí)更換，以免細(xì)菌生長。
  3．出血護(hù)理 出血是白血病患兒死亡的又一主要原因。出血護(hù)理參閱本章原發(fā)性血小板減少性紫癜的護(hù)理措施。
  4．使用化療藥物時(shí)應(yīng)注意
  (1)掌握化療方案、給藥途徑、密切觀察化療藥物的毒性反應(yīng)。鞘內(nèi)注射時(shí)，藥物濃度不宜過大，藥液量不宜過多，應(yīng)緩慢推入，術(shù)后需平臥4～6小時(shí)以減